异地就医平台建设背景及意义

医保"各自为政",不少人曾深受其苦——随儿女长期在异地生活的退休老人,看病吃药的费用仍必须回原工作地报销,一年年辛苦奔波;就业流动性大的农民工、创业者,一换工作地,医保报销就成了大麻烦;还有那些为了治病不得已异地求医的参保人,原本经济压力就不小,还要垫付大量资金。随着人员流动日益频繁,这一矛盾也越来越突出。

党中央国务院始终把人民的冷暖记在心上。习近平总书记指出,人民对美好生活的向往,就是我们的奋斗目标。在2016年3月两会记者会上,李克强总理承诺"争取用两年时间,使老年人跨省异地住院费用能够直接结算,使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。"2017年政府工作报告再次提出"在全国推进医保信息联网,实现异地就医住院费用直接结算"。

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办事指南

  • 省内异地就医直接结算
  • 跨省异地就医直接结算

政策

符合条件的住院待遇可以直接结算。按照"参保地待遇,就医地管理"的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员医疗保险待遇按参保地政策享受相关待遇,就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。

深圳已经互认省平台联网结算的医疗机构为我市市外定点医疗机构,定点范围为住院。也就是说住院发生的合理合规的费用,可以直接结算。参保人在省平台定点医疗机构住院发生的基本医疗保险费用和地方补充医疗费用,办理了转诊或者备案手续的,按照深圳市医保办法的相关规定给予记账,未办理转诊或者备案手续的,按照医保办法规定支付标准的90%记账。参保人仅需承担个人应支付部分费用。

另外想特别提醒的是,参保人未按规定办理转诊、备案手续,在异地就医平台联网结算医疗机构门诊发生的医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销,医疗保险基金不予支付,但属于个人账户支付范围的,在个人账户余额中扣减。

人群范围

在我市参加基本医疗保险一档、二档及三档的参保人,且参保状态正常。

需符合《深圳市社会医疗保险办法》(深府令256号)的相关规定。

就医凭证

(1)社会保障卡及身份证(原件),儿童未办理身份证的,可提供户口簿,此项为必要材料。

(2)已办理转诊的,请同时携带医院出具的有效转诊单。

(3)已办理常住异地备案的,请同时携带社保部门加盖公章的有效常住异地备案表。

待遇政策

就医地目录、参保地政策、就医地管理。就医地目录就是参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围,包括基本医疗保险的药品目录,诊疗项目和服务设施标准,参保地政策就是参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等等。就医地管理,参保人员跨省异地就医的时候,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等等。

人群范围

达到法定退休年龄的参保人长期跨省居住的人员。

本市户籍参保人长期跨省居住的人员。

本市直通车企业参保人长期派驻省外的人员。

办理了转诊手续的人员。

需符合《深圳市社会医疗保险办法》(深府令256号)(以下简称办法)的相关规定,并提前做好相应的转诊或备案手续,备案或转诊医院应在已接入国家平台的联网结算医疗机构范围内选定。

程序

从流程和环节来看,突出信息惠民和放管服的要求,为了让信息多跑路、群众少跑腿,绝大部分环节和流程都不需要直接和群众见面,通过两个途径结算,一是通过国家结算系统自动完成,二是国家各级经办机构之间后台来操作完成。

群众需要参与和重点把握的环节就是三句话、十个字:先备案、选定点、持卡就医。先备案就要求参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息;选定点就是说群众需要选择接入了国家平台的定点医疗机构。第三步也是非常关键的一点,一定要持卡就医。指的是全国统一的社会保障卡,深圳发行的是二代社保卡,加载了金融功能。

开展情况及数据

  • 省内异地就医直接结算
  • 跨省异地就医直接结算

2015年10月,广东省医疗保险异地就医直接结算平台正式上线,在全国率先建成全省异地就医直接结算系统。2015年11月24日,深圳市龙岗区第二人民医院接入省内异地就医直接结算平台(简称省平台),标志着广东省异地就医直接结算平台深圳端上线。

2016年3月以来,人力资源社会保障部从政策设计、系统建设、经办体系建设等多个层面推进工作。4月成立领导小组和工作小组,广泛深入开展调研,开展政策起草与论证,同步建设全国联网的异地就医结算系统,12月出台政策、流程等,召开动员部署会,并与22个省份签订工作责任书,2017年6月发起百日攻坚战,8月将城乡居民全部纳入,实现了以登记备案为入口,出院结算为出口的"信息流、业务流、资金流"全程线上流转,确保次均费用结算时间基本控制在10秒以内,异地就医参保人员持社保卡即可迅速完成直接结算。

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