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深圳市农民工医疗保险及住院医疗保险门诊调剂金管理试行办法

日期: 2011-04-02 10:32

    第一条  为规范管理和合理使用本市农民工医疗保险和住院医疗保险门诊调剂金,根据《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)制定本办法。

  第二条  农民工医疗保险和住院医疗保险门诊调剂金(以下简称“调剂金”)全市统一使用。

  本办法所称调剂金,是指根据《办法》规定,从农民工医疗保险和住院医疗保险参保人所缴纳的医疗保险费中按规定标准划出的,用于结算医院之间医疗费用调剂的基金。

  第三条  结算医院社区门诊统筹基金使用完毕、出现超支的,超支金额在当年门诊统筹基金总额50%以下的部分,可申请调剂金补偿。结算医院社区门诊统筹基金超支金额超出当年门诊统筹基金总额50%以上的部分不予补偿。

  调剂金补偿后,结算医院当年未补偿部分的门诊费用,不再补偿,并不得在以后年度社区门诊统筹基金中列支。

  结算医院每年只可申请一次调剂金补偿。

  第四条  农民工医疗保险和住院医疗保险社区门诊统筹基金应分别统计,分别考核,分别计算和拨付调剂金补偿。

  结算医院按医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书获得的社区门诊统筹基金的奖励金,不纳入该结算医院社区门诊统筹基金累计范围。

  第五条  市社会保险经办机构每年统计结算医院社区门诊统筹基金使用情况,对申请调剂金补偿的结算医院进行考核,根据考核分值、补偿系数和超支情况等确定和拨付补偿金。 

  第六条  补偿金按照下述计算方法确定:

  结算医院考核分值除以100后,分别乘以超支部分对应的补偿系数,再分别乘以相应的超支部分金额,所得金额总和为其补偿金额。

  补偿金最高不得超过结算医院社区门诊统筹基金超支可补偿部分的90%。

  第七条  市社会保险经办机构根据《深圳市医疗保险社区门诊调剂金拨付考核评分表》对申请调剂金补偿的结算医院进行考核评分。结算医院考核分值低于50分的,不予补偿调剂金。

  第八条  补偿系数按下述方法确定:

  结算医院的社区门诊统筹基金超支金额占其当年社区门诊统筹基金总额10%以下的部分,补偿系数为0.95;超支10%以上至20%以下的部分,补偿系数为0.90;超支20%以上至30%以下的部分,补偿系数为0.80;超支30%以上至40%以下的部分,补偿系数为0.70;超支40%以上至50%以下的部分,补偿系数为0.60。

  第九条  调剂金补偿工作按以下程序进行:

  (一)市社会保险经办机构应于每年8月受理调剂金补偿申请。结算医院申请调剂金补偿,应向市社会保险经办机构提交《调剂金补偿申请书》、按月统计的《社区门诊统筹基金收支情况表》的纸质及电子文档。申请材料齐全的,当场予以受理,并发放《受理通知书》;材料不齐或不符合要求的,当场发放《补正材料通知书》,申请人应自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正。

  (二)市社会保险经办机构应于每年9月组织考评小组,根据《深圳市医疗保险社区门诊调剂金拨付考核评分表》对申请调剂金补偿的结算医院进行考核评分,并根据考核评分分值,计算出调剂金补偿金额。

  (三)市社会保险经办机构应于每年10月份在网站等媒体对调剂金考核评分结果及补偿金额进行公示,公示时间为7日,并根据社会公示反馈情况确定最终评分结果及补偿金额。

  (四)结算医院对考评结果有异议的,可于公示结束后5个工作日内申请复核。申请理由合理的,市社会保险经办机构应组织复核小组对该结算医院的综合评定进行复核。原参加该结算医院综合评定的人员不得参与复核工作。

  (五)市社会保险经办机构应于每年11月底前根据最终复核结果,完成调剂金拨付工作。

  第十条  市社会保险行政部门可根据参保人群结构变化、医疗保险政策及医院执行政策等情况,对《深圳市医疗保险社区门诊调剂金拨付考核评分表》予以适当调整。

  第十一条  本办法所称“以上”不含本数,“以下”含本数。

  第十二条  本办法自颁布之日起开始实施。本办法实施前未补偿的门诊统筹基金超支部分,按照本办法的规定一次性考核拨付