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关于门诊使用抗排斥药化疗药和放疗介入治疗核素治疗医保门诊记账的通知

日期: 2012-10-15 10:32

各医保门诊大病诊断医院、抗排斥药化疗药医保定点供应药店、相关参保人:

    根据《深圳市社会医疗保险办法》(深圳市人民政府令第180号)的相关规定,从2009年1月1日起,深圳市社会医疗保险参保人(以下简称参保人)需器官移植后门诊使用抗排斥药、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗与核素治疗的,凭本人的社会保障卡(含深圳市劳动保障卡、社会保险证、医疗保险证)在深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院、抗排斥药及化疗药的医保定点供应药店购药治疗并刷社会保障卡记账(该医院药店名单见附件,化疗药的医保定点供应药店名单及记账开始实施时间另行通知),实施记账后,我局不再给以凭现金收据(发票)等报销。现将有关具体要求通知以下:

    一、参保人办理记账的程序

    参保人应先在深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院办理第二类门诊大病认定(2008年4月以来按医保规定已做认定的不必再认定),经认定后,向深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院主诊医生出具本人的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》记录,由该医生填写《深圳市社会医疗保险第二类门诊大病治疗方案登记表》(一式两联),医生按规定书写清楚参保人的病情诊断、用药治疗方案(药品名称、用量、用法)、治疗疗程等。该登记表一联交参保人粘贴在其自己的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》内,另一联由该医生所在科室负责每月交医院医保办公室保存建档,以备社保机构检查。

    参保人治疗方案有更改的,需重新再按上述要求办理。按上述要求办理后参保人治疗方案无更改的,下次用药治疗无需再填写《深圳市社会医疗保险第二类门诊大病治疗方案登记表》。

    二、开具处方或治疗单的规定

   (一)深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院主诊医生应严格核验参保人和社会保障卡。人卡相符的,按医保待遇开具处方或治疗单等。如患者不符合医保卡上相貌的,可要求患者出具身份证核验。

   (二)对有适应症要求的药品,医生应严格按医保药品目录及药品说明书规定适应症范围开药,处方及其他治疗方案应按医疗常规正确开具,处方药量最长不超过30日药量。

   (三)门诊抗排斥药处方、恶性肿瘤化疗处方、放疗、介入治疗与核素治疗治疗单应分类开具。器官移植后门诊用抗排斥药、恶性肿瘤门诊化放疗、介入治疗与核素治疗属于第二类门诊大病,简称“特病”。深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院主诊医生应单独开具“特病”处方、治疗单,并在处方、治疗单右上角注明“特病” 二字。治疗其他疾病,不伴有抗排斥药、化疗药、恶性肿瘤门诊放疗、介入治疗与核素治疗的,不需在门诊处方、治疗单标注“特病” 二字。

   (四)在医保定点药店购买抗排斥药、化疗药的,深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院医生开具的“特病”处方需由参保人交医院的医保办公室审核盖章。

    三、深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院及医保定点药店收费记账配药的规定

   (一) 见以上抗排斥药、化疗药“特病”处方,或放疗、介入治疗与核素治疗的“特病”治疗单的,收费记账员应严格核验参保人社会保障卡,点击医保信息电脑系统门诊“特病”栏目收费记账。

    (二)门诊配发医保目录内抗排斥药、恶性肿瘤化疗药时,药房应向参保人说明并当面打开包装并剪去药品外包装盒(或袋)的一角(但不要损坏包装内药品、药品说明书、药品批号、生产日期、有效期和生产厂家的印刷字样),在外包装盒或药品说明书上加盖“医保已购”章(或医院业务章),作为医保已记帐药品的标记,以此阻止个别骗保人员倒卖药品。

   (三)因电脑故障未记账或记账出现差错的,由相关医院或药店在随后尽快处理纠正记账。

    四、参保人在异地开具抗排斥药处方的规定

    参保人亦可经其本人的器官移植手术医院的医生开具器官移植后的门诊治疗用抗排斥药处方。常住异地的参保人可选择其本人已在我局备案《深圳市社会医疗保险常住异地就医登记表》上登记的医院的医生开具处方。凭上述处方在深圳市定点供应抗排斥药的医保药店刷社会保障卡记账购买治疗本人疾病的抗排斥药。

    五、不能记账但可凭现金收据(发票)报销的规定

   (一)因本人器官移植后门诊用抗排斥药、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、介入治疗与核素治疗的常住异地就医的参保人,其本人填写《深圳市社会医疗保险常住异地就医登记表》,先在我局登记常住异地就医的3家医疗机构,然后可选择这3家医疗机构的医生诊治,由医生书写每次诊治购药的门诊就医记录,开具处方(每张处方的药量不超过30日),或开具放疗、介入治疗与核素治疗单,进行相应治疗。这3家医疗机构无供应抗排斥药、化疗药的,参保人在取得这些医疗机构在处方上注明无药的说明(盖医疗机构业务章)后,可在异地其他医疗机构或药店购药。向我局申请报销时,参保人需提供上述医疗机构盖章注明无药说明的处方(或复印件)、门诊病历记录、收费清单等。我局不给以记账或报销在异地药店购买化疗药的费用。

   (二)特殊情况,在深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院、医保定点供应药店没能及时供应排斥药、化疗药时,参保人需经深圳市医保定点供应药店在处方上注明无药(盖药店章),在随后5天内到其他单位购买抗排斥药、化疗药的费用可向我局申请现金收据(发票)报销。报销时,参保人需提供抗排斥药、化疗药医保定点供应药店盖章的注明无药说明的处方或复印件。

    上述在异地购药治疗、在本市到其他单位购买抗排斥药、化疗药的可报销情形,我局按不高于深圳市医保定点供应药店的医保零售价给以报销,并做好登记工作。

    深圳市医保门诊大病诊断医院违反上述规定的按违规处理,我局按相应违规处方及治疗金额在其他医疗费用结算偿付款中扣除违规款。参保人违反上述规定的,我局不予报销相关医疗费用;参保人弄虚作假的,我局停止其医保记账和报销,按医保有关规定处理。

    以上门诊特病,使用“特病”通道记账,医疗保险结算系统自动将器官移植后门诊使用抗排斥药、恶性肿瘤门诊放、化疗或介入治疗、核素治疗药物90%医保基金记账,辅助治疗药物则个人账户划扣,个人账户用完后,在其医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资的5%以上的部分医保基金记账70%,其他药物按普通门诊从个人账户扣减,超支自理。抗排斥药、恶性肿瘤门诊化疗药目录、辅助治疗药物目录以我局互联网站公布的为准。

 

    附件:1.深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单

          2.深圳市抗排斥药医保定点供应药店名单

        
相关附件:深圳市抗排斥药医保定点供应药店名单.doc
相关附件:深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单.doc