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深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法

日期: 2008-10-09 10:32

深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法

(2008年8月13日  深劳社规〔2008〕24号)

    第一条 为规范我市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围的管理,保障社会医疗保险基金安全,根据《深圳市社会医疗保险办法》以及国家有关规定,制定本办法。
    第二条  本办法所称社会医疗保险诊疗项目是指本市医疗保险定点医疗机构为参保人提供的,由政府主管部门制定收费标准,临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术服务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。
    本办法所称社会医疗保险服务设施是指本市定点医疗机构为参保人提供的,参保人在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的,由政府主管部门制定收费标准的医疗生活服务设施。
    第三条 本办法中所称的社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围分基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围以及地方补充医疗保险诊疗项目。
    符合国家、广东省规定的基本医疗保险诊疗项目和服务设施纳入基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围;市社会保险机构根据我市实际情况确定的医疗保险诊疗项目纳入地方补充医疗保险诊疗项目。
    市劳动和社会保障部门应根据国家规定和本市临床诊疗的实际情况,定期对《深圳市基本医疗保险不予偿付的诊疗项目和服务设施范围》修订并向社会公布。
    第四条 参保人使用基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围内的诊疗项目和服务设施所发生的费用由基本医疗保险基金按规定支付;参保人使用地方补充医疗保险诊疗项目所发生的费用由地方补充医疗保险基金按规定支付;超出以上范围的诊疗项目和服务设施的费用,医疗保险基金不予支付。
    第五条 下列项目不纳入基本医疗保险基金偿付范围:
    (一)非临床诊疗必需,效果不确定的;
    (二)属于特需医疗服务的;
    (三)大型医疗设备诊疗项目未纳入区域卫生规划、未经本市卫生行政部门批准许可的;
    (四)大型医疗设备诊疗项目按国家及本市有关质量管理规定技术检测不合格的;
    (五)超出国家、广东省和本市医疗保险政策支付范围的。
    第六条 不能纳入基本医疗保险诊疗项目范围的项目符合下列条件的,可纳入地方补充医疗保险诊疗项目范围内:
    (一)不在国家规定的基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗项目;
    (二)临床诊疗必需,效果确定的、安全的诊疗项目;
    (三)价格合理,不超出地方补充医疗保险基金支付能力范围内的诊疗项目;
    (四)按国家及本市有关质量管理规定技术检测合格的并经本市卫生行政部门批准的诊疗项目。
    第七条 地方补充医疗保险新增诊疗项目由市劳动保障部门根据本市实际情况和临床需要,征求医疗保险专家委员会的意见,与市卫生行政部门共同确定后于每年5月1日前公布。
    第八条 定点医疗机构根据与市社会保险机构签订的协议规定的医疗保险诊疗项目开展医疗诊疗服务。
    定点医疗机构新增医疗保险诊疗项目的,由定点医疗机构提出申请,经市社会保险机构审核符合本办法规定的,由双方签订补充协议规定。
    未经市社会保险机构核准的诊疗项目,医疗保险基金不予支付。
    第九条 定点医疗机构新增医疗保险诊疗项目的,应于每年5月1日至15日内向市社会保险机构提出申请。市社会保险机构根据原劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》和国家计委、卫生部《关于改革医疗服务价格管理的意见》规定的基本原则,结合本市区域卫生规划、定点医疗机构的医院级别、功能与专科特长、医疗质量要求、医疗技术发展水平、以及医疗保险统筹基金的支付能力等因素,确定各定点医疗机构新增的医疗保险诊疗项目。
    第十条 定点医疗机构新增医疗保险诊疗项目符合下列条件的,可向市社会保险机构提出申请,列入医疗保险诊疗项目范围:
    (一)属于经广东省或本市卫生行政部门批准使用的新技术、新设备;
    (二)已由政府主管部门制定收费标准;
    (三)大型医疗设备检查和治疗项目为已获得国家、广东省、本市卫生行政部门核发的配置许可证和应用质量许可证的;
    (四)临床使用至少一年以上。
    第十一条 定点医疗机构申请新增医疗保险诊疗项目的,应当向市社会保险机构提交以下加盖定点医疗机构公章的材料:
    (一)《定点医疗机构新增诊疗项目申请书》(原件);
    (二)广东省或本市卫生行政部门对使用新技术、新项目的批准文件(验原件,交复印件);
    (三)国家、广东省、本市物价管理部门核定收费标准的批复文件(验原件,交复印件);
    (四)申报大型医疗设备检查和治疗项目的,应附国家、广东省或本市卫生行政部门核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》(验原件,交复印件);
    (五)近一年来该项新诊疗项目使用和发生费用等有关资料(验原件,交复印件);
    (六)其他有关的技术资料和证明材料。
    第十二条 市社会保险机构对定点医疗机构新增诊疗项目的审核按以下程序进行:
    (一)自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行核查;申请材料不齐或不符合要求的,应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料;申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视为撤回申请,但申请人可按规定重新提出申请。
    (二)自受理之日起3个月内完成对定点医疗机构新增诊疗项目的审核批准工作,作出审核决定,并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。
    (三)对审核后纳入我市医疗保险诊疗项目范围的,在医疗保险计算机系统上作准入标识,并与定点医疗机构签订补充协议。
    第十三条 定点医疗机构为参保人提供规定的医疗保险诊疗项目和服务设施,应当严格执行国家、广东省、本市物价、卫生、财政部门所规定的医疗收费标准,应使用财政部门统一监制的票据。
    不使用财政部门统一监制票据的,市社会保险机构不予支付相关费用。
    第十四条 大型医疗设备检查和治疗项目按《深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》执行。
    第十五条 本办法自2008年8月15日起施行。《深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》(深社保发〔2003〕79号)自本办法实施之日起废止。
    附件
    深圳市基本医疗保险不予偿付的诊疗项目和服务设施范围
    一、医疗服务类
    (一)挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。
    (二)各种检查治疗加急费、院外会诊费(但家庭病床查房费除外)、各种医疗风险保险费、滞纳金。
    (三)各种特需医疗服务项目(如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等)。
    二、生活服务设施类
    (一)就(转)诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。
    (二)超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用(具体支付标准在协议书中明确)(含层流病房的床位费用)。
    (三)陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。
    (四)使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。
    (五)损坏公物的赔偿费用。
    (六)特需服务的项目和服务设施费。
    (七)文艺活动费用、书刊报纸费。
    (八)尸体料理费、尸体冷藏费。
    (九)各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等)。
    三、非疾病治疗类
    (一)各种美容、整形项目:如皮肤色素沉着、疤痕美容(关节处的且影响功能的疤痕除外)、激光美容、非疾病类脱痣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、验光配镜、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。
    (二)各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目:如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。
    (三)各种健美治疗项目:如减肥、增胖、增高等项目费用。
    (四)各种健康体检:如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。
    (五)各种预防、保健性项目:如保健按摩、自动按摩床治疗、中药薰洗治疗※、中药薰药治疗※、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。
    (六)各种医疗咨询、健康预测:如心理咨询※(住院精神病人除外)、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。
    (七)各种医疗鉴定:医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
    四、诊疗设备及医用材料类
    (一)应用正电子发射断层扫描装置(PET)※及其造影剂※、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术※、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、快速血糖检测仪、多功能锻炼仪等各种物理治疗仪与康复项目费用。
    (二)各种康复、治疗器械:如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、电话传输心电图监护系统(心脏BP机)※、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用。
    (三)各种自用的按摩、保健、治疗用品:颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。
    (四)市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医用材料费。
    注:凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目范围内的项目。另外已纳入地方补充医疗保险诊疗项目还有心脏和肝脏移植、非肿瘤介入治疗、心电监测电话传输。其适应症见《深圳市劳动和社会保障局关于增补深圳市地方补充医疗保险诊疗项目的通知》中的具体规定。