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深圳市社会医疗保险用药管理办法

日期: 2008-10-08 10:32

深圳市社会医疗保险用药管理办法

(2008年4月2日  深劳社规〔2008〕12号)

    第一条  为规范我市社会医疗保险用药行为,保障社会医疗保险基金安全,根据《深圳市社会医疗保险办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险用药范围管理办法》、劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险用药范围管理办法》的有关规定,制定本办法。
    第二条  本市社会医疗保险用药范围通过制定深圳市社会医疗保险药品目录进行管理,包括基本医疗保险药品目录(以下简称基本目录)与地方补充医疗保险药品目录(以下简称地方补充目录)。
    基本目录用于基本医疗保险参保人门诊、住院的诊断与治疗;地方补充目录用于地方补充医疗保险参保人的门诊和住院的诊断与治疗。
    第三条  社会医疗保险药品目录中的药品,应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品,并必须具备下列条件之一:
    (一)《中华人民共和国药典》收载的药品;
    (二)国家药品监督管理部门批准生产或进口的药品;
    (三)广东省食品药品监督部门批准生产的医院制剂,或经广东省食品药品监督部门批准调剂采购的院外制剂。
    市社会保险机构根据前款规定制定社会医疗保险药品目录,定期修订,并在市社会保险机构的互联网站上公布。
    第四条  以下药品不纳入社会医疗保险药品目录:
    (一)主要起营养滋补作用的药品;
    (二)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;
    (三)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
    (四)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
    (五)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。
    第五条  列入本市社会医疗保险药品目录的西药采用通用名,中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名并标明剂型,中药饮片采用药典名,医院制剂采用批准部门核准的规范名称。
    第六条  基本目录分为“甲类目录”、“乙类目录”,其中“甲类目录”的药品应是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品;“乙类目录”的药品应是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
    “地方补充目录”的药品应是“甲类目录”、“乙类目录”以外临床疗效好、地方习惯使用、价格合理的药品。
    第七条  “甲类目录”“乙类目录”按国家和广东省基本医疗保险用药目录执行。
    本市对“乙类目录”中易滥用、毒副作用较大的药品,根据临床适应症、医疗机构等级、医生专业技术职称、科别等予以限制性规定。
    第八条  市社会保险机构根据经济发展水平、医疗需求和用药习惯,按照国家和广东省有关规定和要求,根据临床需要,于每年7月1日前公布地方补充目录增删清单。
    第九条  定点医疗机构使用的药品符合本办法第三条规定的,可向市社会保险机构提出申请,列入地方补充目录内。
    第十条  定点医疗机构增补“地方补充目录”药品的,应于每年3月的1日至15日向市社会保险机构提出申请,并提交以下材料:
    (一)增补地方补充目录药品品种申请表;
    (二)增补药品品种的药品说明书;
    (三)增补药品品种有关价格规定文书。
    以上材料均需加盖定点医疗机构的公章。
    第十一条  定点医疗机构使用的医院制剂为广东省食品药品监督部门批准生产的,可向市社会保险机构提出申请,列入医疗保险记账范围。
    医院制剂未经市社会保险机构核准的,不得列入医疗保险记账范围。
    定点医疗机构的医院制剂只能在本医疗机构使用。
    第十二条  定点医疗机构申请医院制剂列入医疗保险记账范围的,应于每年3月的1日至15日向市社会保险机构提出申请,并提交以下材料:
    (一)药品监督管理部门核发的有效制剂许可证(验原件交复印件);
    (二)制剂品种说明书包括药名、成分、质量标准等;
    (三)药品监督管理部门核发的制剂批准文号(验原件,交复印件);
    (四)市物价管理部门审批的价格批件(验原件,交复印件)。
    第十三条  定点医疗机构的地方补充目录增补审核和医院制剂列入医疗保险记账范围的审核由市社会保险机构按以下程序办理:
    (一)自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核,并决定是否受理;申请材料不齐或不符合要求的,应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料;申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视为撤回申请,但申请人可按规定重新提出申请;
    (二)材料齐全的或材料补正齐全的,自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》,组织医疗保险专家委员会专家进行评审,根据专家意见确定增补地方补充目录和列入医疗保险记账范围的医院制剂;
    (三)自受理之日起60日内完成审核工作,作出审核决定,并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。
    第十四条  列入本市社会医疗保险药品目录中的药品,有下列情形之一的,由市社会保险机构从社会医疗保险药品目录中予以删除:
    (一)国家和省级药品监督管理部门撤销批准文号的;
    (二)国家药品监督管理部门吊销《进口药品注册证》的;
    (三)国家、广东省、本市药品监督管理部门禁止生产、销售和使用的;
    (四)在地方补充目录增补评审过程中有弄虚作假行为的。
    第十五条  参保人使用“甲类目录”、“乙类目录”药品所发生的费用按基本医疗保险的规定支付,使用“地方补充目录”所发生的费用按地方补充医疗保险的规定支付。
    参保人使用社会医疗保险药品目录以外的药品所发生的费用,医疗保险基金不予支付。
    第十六条  参保人住院时,定点医疗机构因治疗需要使用社会医疗保险药品目录外的药品时,需征得参保人或其家属同意并签字;未征得参保人或其家属同意使用社会医疗保险药品目录外的药品所发生的费用从定点医疗机构的偿付款中扣除,并返还参保人。
    第十七条  定点医疗机构和定点零售药店应严格执行国家、广东省和深圳市药品价格管理的有关规定。属于国家管理价格的药物,按国务院价格管理部门规定执行;属于省、市管理价格的药物,按省、市物价管理部门规定执行。
    药品品名的更名按国家、广东省的相关规定执行。
    第十八条  定点医疗机构和定点零售药店为参保人用药时应遵守以下规定:
    (一)选择疗效好、价格合理的普通药,严格掌握使用贵重药、进口药;
    (二)不滥用辅助药;
    (三)严格掌握药量,门诊急性病一般不超过3日量,慢性病一般不超过7日量,如因病情需要可以适当延长,但最长不得超过30日量;
    (四)住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品,一般不超过7日量,因疾病疗程确需增加带药量的须经就诊定点医疗机构的医保办同意,但最长不超过30日量。
    第十九条  各定点医疗机构和定点零售药店应按协议规定备存社会医疗保险药品,并向市社会保险机构报送本单位社会医疗保险药品备药清单(包括电子文本)。
    第二十条  市社会保险机构建立社会医疗保险药品目录监测网,对列入社会医疗保险药品目录的药品实行监控。本市所有定点医疗机构、定点零售药店都应加入监测网,并按要求上报本单位社会医疗保险药品目录药品的使用情况。
    第二十一条  本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》(深社保发〔2003〕75号)自本办法实施之日起废止。