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关于深圳医保异地就医现金报销省外受理业务正式启动的通知

日期:2017-11-23 14:35 来源:市社保局

  深圳市社会医疗保险异地就医现金报销省外受理业务(以下简称“异地报销受理业务”),是2017年度深圳市政府民生实事之一。深圳市社保局通过购买服务的形式委托4家具备相关资质的商业保险机构,在我市参保人就医人次最多的省外10个城市,分别设立受理网点,提供异地就医现金报销受理服务。

  一、项目背景

  2017年9月底,人力资源社会保障部正式启动国家异地就医结算系统并联网运行,我市异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊4类就医人群住院费用实现跨省异地就医直接结算。但在实际跨省住院费用直接结算中,因未办理和激活金融社保卡、未办理跨省备案或转诊、未在联接跨省异地就医直接结算平台医院就诊等原因,仍可能有部分参保人不能直接刷卡结算。除了上述4类人群,其他自行在省外就医的我市参保人门诊和住院医疗费用,仍需垫付现金再回深圳社保窗口报销。

  为确保我市参保人异地就医未直接结算的医疗费用及时报销,让群众少“跑腿”,进一步提高社保经办部门医疗保险报销效率和服务水平,我局在省外开展异地就医现金报销受理业务。

  二、业务介绍

  异地报销受理业务是由政府出资购买服务,与具备相关资质的商业保险机构签订协议,在省外10个城市分别设立受理网点,将收取报销材料等医保非核心业务委托其办理,而审核医疗费用、支付报销费用仍由社保部门负责,以保证审核报销的专业性和准确性。同时,为保证商业保险机构各服务网点与深圳社保窗口业务标准一致,确保收件的准确性,深圳市社保局采用网络与现场培训的方式,培训各受理网点工作人员,并统一办事流程与收取材料清单,统一使用深圳市社保局的受理系统。

  三、机构及网点

  (一)受理机构

  受理此业务的4家商业保险机构,是通过政府招标采购确定,均具有国家保监部门规定的经营健康保险的必备条件,在全国范围内具备完善异地服务网络、拥有专属服务管理团队、具有理赔工作经验,省外受理网点均配置有医学类专业工作人员。

  牵头受理的4家中标商业保险机构:

  1、泰康人寿保险有限责任公司深圳分公司

  2、中国人寿保险股份有限公司深圳分公司

  3、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司

  4、中国人民人寿保险股份有限公司深圳分公司

  (二)受理网点

  根据我市参保人近三年异地就医深圳市社保窗口现金报销的业务量,统计出省外报销人次前十的城市作为试点,分别为:北京市、上海市、武汉市、重庆市、长沙市、成都市、西安市、天津市、郑州市、南京市。四家商业保险机构在这10个城市分别设立1个受理网点,共39个受理网点(中国人民健康保险股份有限公司在重庆市没有受理网点),参保人自行选择一家办理报销业务。

  《深圳医保异地就医现金报销省外受理业务受理网点名单》详见附表。

  四、受理对象及内容

  目前10个试点城市的39个商业保险受理网点,主要是为我市参保人异地就医发生的门诊和住院基本医疗费用、地方补充医疗费用,提供异地收取报销材料服务,业务受理对象及内容具体如下:

  (一)住院医疗费用报销

  参保状态正常的我市基本医疗保险一档、二档(少儿)、三档参保人,异地就医发生的住院基本医疗费用、地方补充医疗费用,包括自行就医、转诊、常住内地登记等住院类型。

  (二)门诊医疗费用报销

  包括普通门诊报销、门诊年度超支、门诊特检报销、门诊大病报销等类型。

  1、门诊普通报销:基本医疗保险一档参保人,个人账户有余额参保人。

  2、门诊年度超支:基本医疗保险一档参保人,就诊前连续参保满12个月,满足办理常住内地备案或市外转诊其中一种情形。

  3、门诊特检报销:基本医疗保险一档参保人,满足办理常住内地备案或市外转诊其中一种情形。

  4、门诊大病报销:办理深圳市大病门诊登记,满足办理常住内地备案或市外转诊其中一种情形的基本医疗保险一档、二档(少儿)、三档参保人。

  备注:本业务暂不包括生育保险(深圳市生育保险医疗费用报销实行定额报销,企业享受生育津贴待遇)。

  五、领取报销结果方式

  在省外受理网点办理业务时,参保人需注意的是,需将本人手机号码告知工作人员,如不需要纸质《社会医疗保险医疗费报销单》,我们会以短信方式通知报销结果;如需要纸质《社会医疗保险医疗费报销单》,请留下邮寄地址,我们会选择邮政方式送达(邮费自付)。

  附件

  报销须提供材料

  (一)门诊医疗费用报销

  【必备材料】

  1、参保人社会保障卡。委托他人代办的应当同时提供代办人身份证(验原件,收复印件);

  2、加盖医院公章的原始收费收据(财政部门印制或税务部门印制)(收原件);

  3、加盖医院公章的费用明细清单(收原件);

  4、参保人银行存折或银行卡(未办理金融社保卡的参保人提供,深圳开户工行、建行、农行、中行及招行)(验原件,收复印件);

  【补充材料】

  5、申请门诊大病费用报销的需提供:用药方案或治疗计划,需加盖医院公章(收原件);

  6、根据国家、广东省及深圳市有关规定完成审核所需提供的其他材料,需加盖医院公章(如使用医保目录中有限用范围的药品、诊疗项目、服务设施的,需提供相应的临床诊断证明、检查和检验报告单等材料。可由参保人首次提供或者经经办部门发出补正通知书后再次提供)(收原件)。

  (二)普通医疗住院费用报销

  【必备材料】

  1、参保人社会保障卡。委托他人代办的应当同时提供代办人身份证(验原件,收复印件);

  2、加盖医院公章的原始收费收据(财政部门印制或税务部门印制)(收原件);

  3、加盖医院公章的费用明细清单(收原件);

  4、加盖医院公章的出院记录或者出院小结(收原件);

  5、参保人银行存折或银行卡(未办理金融社保卡的参保人提供,深圳开户工行、建行、农行、中行及招行)(验原件,收复印件);

  【补充材料】

  6、使用单价1000元以上的一次性医用材料、安装或者置换人工器官的,需提供材料条形码复印件或者医院出具的确认为国产或者进口材料的证明,需加盖医院公章(收原件);

  7、申请意外伤害情形报销的,需同时填写《深圳市社会保险意外伤害病人受伤经过确认书》;同时需要提供入院记录(收原件);

  8、根据国家、广东省及深圳市有关规定完成审核所需提供的其他材料,需加盖医院公章(如使用医保目录中有限用范围的药品、诊疗项目、服务设施的,需提供相应的临床诊断证明、检查和检验报告单等材料。可由参保人首次提供或者经经办部门发出补正通知书后再次提供)(收原件)。

  备注:参保人应该在医疗费用发生之日(住院从出院日)起12个月内办理,逾期不予受理。

  特此通知

  深圳市社会保险基金管理局

  2017年11月23日

相关附件:深圳医保异地就医现金报销省外受理业务网点名单(2018年4月更新).xlsx