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深圳构建具有地方特色的“七多两少”全民医保体系见成效广惠民

日期:2018-09-14 09:24 来源:市社保局

  自改革开放以来,深圳医疗保险遵循“广覆盖、保基本、强基层、建机制”的总原则,不断进行有益的探索及实践,经历五次较大的政策调整,在医疗保障方面明显增强了老百姓的获得感和安全感,目前已初步形成了较为完善、具有深圳地方特色的“多层次、多机制、多形式、多渠道、多方式、多选择、多待遇、少缴费、少跑腿”七多两少全民医保体系。

  (一)以“小步快跑”的“半步策略”,开医保制度改革之先河,稳步实现全民医保体系的健全及完善。

  深圳医保以问题为导向,以需求为导向,积极进行体制机制创新。近30年来,采取“小步快跑”的“半步策略”,从改革调研试点、建立统一的城镇职工医保制度、建立多形式的基本医疗制度,到建立全民医保体系、再到迈入完善全民医保体系的现阶段,不断深化医疗保障改革,稳步提升保障水平及质量。自1989年3月,深圳市被国家体改委确定为社会保障制度综合改革试点城市后,开始对职工医疗保险制度改革进行调研。随后成立深圳市医保局,率先在全国实现原有公费医疗、劳保医疗制度一体化,打破干部和职工身份界限,实行了统一的职工医疗保险制度,开医保制度改革之先河。随后建立多层次基本医疗制度,在基本医保的基础上,增设地方补充医保,深圳特色医保体系随之健全。2014年以后,全面迈进完善全民医保体系新阶段。据统计,深圳基本医保总参保人数已达1445.95万人,与1996年底数据比较,近22年间参保人数增长超58倍,年均增长率达20.4%。

  (二)多层次、多机制、多形式的医疗制度设计,契合地方实际及人口特点。

  深圳医保建立多层次体系保障参保人权益,共分四个层次:第一层次为基本医保,体现全国一致和公平性;第二层次为地方补充医保,体现地区经济差别;第三层次为企业补充医保,体现同一地区不同单位间经济差别;第四层次为商业性补充医保,体现个体经济差别。其中深圳重特大疾病补充医保采用“政府主导、商业保险公司承办”的模式,由自愿参保,实行独立核算,承办机构自负盈亏方式实现重特大疾病的补充保障。第一个合作周期保费为每人每年20元,第二个合作周期调整为每人每年29元。深圳医保机制多元化,如:医保待遇与连续参保时间挂钩、保大病兼顾保小病、实行“社区首诊、逐级转诊”、通过信用等级评定实现医药机构的信用管理、积极推行“总额控制、结余留用”支付方式改革。深圳医保实行多形式参保,以“一制三档”为特色,分基本医保1档(即综合医保)、2档(即住院医保)和3档(即农民工医保)三种形式。三种形式的基本医保实行统一的基本医保“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”。 农村城市化人员、户籍居民可在基本医保1档和2档中任选一种参加,非深户籍员工可在基本医保三种形式中任选一种参加,符合城市特点及人群特点。

  (三)多渠道、多方式、多选择、多待遇的权益保障体系,凸显从参保入口到待遇出口的保障特色。

  一是通过多渠道解决困难群体筹资难问题。低保人员由民政部门通过福利彩票公益金为其代缴医保1档保费;领取失业救济金的失业人员,则由失业保险基金为其缴纳医保2档保费;重度残疾人员由残疾人保障基金为其缴纳医保1档保费;农村城市化人员由同富裕工程基金进行保费补贴;“4050人员”按照就业促进政策规定享受社会保险参保补贴;其他非就业居民、在校在园学生等参加医保由财政按每人每年给予492元补助。

  二是医保支付及监管方式多元。采用总额控制下的复合式支付方式,利于发挥医保在医改中的基础性作用。深圳市作为全国三个实行按DRGs付费试点城市之一,试点工作正在有计划、有步骤地进行。医疗监管方式多样化,通过定点医药机构信用等级评定、智能监控系统信息化手段、购买服务引入第三方核人核卡等多种方式对提供医疗服务的定点医药机构及其医护人员的行为、参保人的就医行为依法进行监管。

  三是定点医药机构覆盖逐年增加。参保人就医选择众多,有较大的选择空间。参保人就医定点医药机构也有较大选择空间,从2014年12月23日起定点医药机构的准入由审批制改为备案制,并于2017年2月1日起进一步降低备案标准。统筹区域内定点医药机构数量大幅增长,加上省内异地就医平台上其他统筹地区的定点医疗机构全部被认定为本市住院定点医疗机构,就医时可选择的机会随之大幅增加。基本医保1档参保人门诊就医购药可选择市内任一家定点医药机构,2档和3档参保人尽管只能选定一家基层医疗机构作为本人的门诊就医点,但如果对选定的机构不满意的话,选定的次月就可以更改,利于引导基层就医、均衡医疗资源配置。据统计,全市共有定点医药机构3842家,其中医疗机构1353家、定点药店2489家。此外,全力推进异地就医直接结算工作,省异地就医平台上定点医疗机构共782家,其中深圳90家。深圳接入跨省平台的医保定点医疗机构共92家。2017年市内医保门诊刷卡记账6034.27万人次,住院刷卡记账71.21万人次。在联网刷卡结账的便捷服务下,现金报销7.09万人次,仅占总诊疗人次数的0.12%。

  四是全面提升医疗待遇保障力度。参保人除享受基本医保待遇外,还享受地方补充医保、重特大疾病补充医保待遇等;除享受住院、门诊大病医疗保障待遇外,还享受普通门诊医疗待遇。参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医保基金支付限额的部分,由地方补充医保基金再支付50%,相当于取消了基本医保和地方补充医保的“封顶线”。据统计,2017年基本医疗保险1档、2档、3档医保政策范围内(基本医疗+地补医疗+平安重疾)门诊报销比例分别为92.74%、80.14%、72.37%,住院报销比例分别为92.86%、88.32%、78.53%。目前,连续参保满6年以上(72个月)的深圳参保人,基本医保最高报销限额为60.10万元,地方补充医保报销100万元,共计最高限额超过160万元,待遇保障力度进一步加强。

  (四)基金运行良好及多角度强化经办服务供给有效兑现“少缴费、少跑腿”。

  一是医保参保缴费加权全国最低。深圳医保在维持医保统筹基金收支平衡的前提下,尽可能降低医保费率。在确保参保人享受高保障的情况下,基本医保“一制三档”保险费加权平均为2.98%,为全国最低。一档医保缴费为本人月工资8.2%(个人承担2%、单位承担6.2%),二档医保缴费为社平工资的0.8%(个人承担0.2%,单位承担0.6%),三档医保缴费为社平工资的0.55%(个人0.1%,单位0.45%)。深圳医保低缴费水平对参保覆盖亦贡献了推动作用。

  二是持续优化经办实现“少跑腿”。深圳医保参保人在享受强保障的同时,也享受越来越便捷的社保服务。2016年6月深圳人社局与支付宝、微信、平安集团、建设银行、银联云闪付等支付平台建立合作关系,推出医保门诊预约挂号和诊疗费用移动支付,大大缩短参保人看病挂号、缴费排队时间。目前,移动支付试点已覆盖深圳45家就诊量较大的定点医疗机构;已有4家连锁医保定点药店共计超过1000个零售网点实现医保移动扫码支付,进一步方便参保人就医购药。深圳社保通过建立个人网页、微信、社保自助终端三位一体“互联网+社保经办”模式,持续拓展线上服务路径,参保人足不出户或在家门口就可享受33项服务,如参保信息查询、个人账户余额查询、医疗消费情况查询、门诊大病认定结果查询、医疗账户家庭绑定、个人社康点绑定、少儿大学生缴费、补扣费和停缴、参保证明打印、社保关系转移凭证查询打印、社保卡挂失和解除挂失等。此外,大力推动异地就医直接结算民生工程,大大缓解了参保人异地就医垫资难、报销难和周期长的问题。与此同时,深圳社保经办机构通过政府招标采购购买服务的形式,为部分因刷卡故障等特殊原因所致需现金报销的参保人,开通省外受理渠道,委托商保机构异地受理材料,目前委托四家商业保险机构分别在10个就诊量较集中的城市设置医疗费用审核报销受理点(网点共计39个),为深圳的异地就医参保人提供便捷受理服务,大大缩短往返路程及耗时。

  基于深圳地方特色的“多层次、多机制、多形式、多渠道、多方式、多选择、多待遇、少缴费、少跑腿”七多两少全民医保体系,有效发挥了参保覆盖面较广、医疗保障水平较高、基金收支状况良好、医疗费用增长相对合理、分级诊疗效果较明显的医疗保障职能,使广大参保人充分共享社保改革惠民成果。(市社保局 沈华亮 周晓真)