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市社保局联合晶报开展“社保大家议”活动

日期:2018-06-15 10:48 来源:市社保局

  近日,为进一步宣传医保异地就医的相关政策,市社保局联合晶报开展“社保大家议”活动。市社保局沈华亮副局长、深圳市政协委员蒋雷以及市社保局综合处相关工作人员参加了此次活动,向大家介绍了医保异地就医的相关政策,同时解答了网友的一些提问。

  “社保大家议”访谈实录如下:

  罗俊杰:大家上午好,很荣幸邀请到市社保局沈华亮副局长、深圳市政协委员蒋雷。今天我们讨论的议题是深圳医保异地就医业务的相关政策。首先请沈华亮副局长介绍一下深圳异地就医整体情况。

  沈华亮:自2017年4月以来,深圳市社保局开展跨省异地就医住院费用直接结算平台建设,截止今年4月底已有87家定点医疗机构接入国家平台,全面实现本市二级以上定点医疗机构及异地就医量大的一级定点医疗机构接入国家平台,实现符合备案条件的跨省异地就医住院费用直接结算。而在广东省内异地就医结算方面,截至4月30日,省平台共684家医疗机构实现联网结算,其中深圳市联网结算定点医疗机构达到88家早在2016年12月28日,深圳市就明确将接入省内异地就医直接结算平台的异地医疗机构纳入我市市外定点医疗机构范围(住院)。截至4月30日,深圳市已实现与省内596家异地定点医疗机构住院费用直接结算。这意味着深圳参保人可在广东省内市外596家医院刷社保卡住院,实现费用实时记账,参保人不需要先垫付现金然后再返回深圳报销。

  蒋雷:深圳市社保局这是积极主动作为,是真心服务深圳市民。我建议,尽管平台是国家和省里建的,但是深圳市社保局可以收集相关信息,积极向上面反映情况,使系统更加贴合参保人的使用。此外,在方便参保人异地就医报销的同时,也应该加强监管,防止出现漏洞被人利用,从而造成社保基金流失。

  沈华亮:国家平台和省平台都在不断地完善之中。至于监管问题,这一直都是我们关注的重点。在监管问题上,深圳市社保局会进一步采取有效措施,请参保人放心。

  罗俊杰:那么,省平台和国家平台,两者有何异同?

  王兆婧:不管是省平台还是国家平台,异地就医能直接结算的都是住院的费用,门诊费用、生育及工伤等情况目前还没有办法通过平台直接结算。两个平台的不同之处,首先是就医凭证不同,省平台因开展时间较早,为兼容各地市的不同情况,没有统一要求就医凭证一定是社保卡,目前社保卡或身份证都可以,跨省平台就医凭证则必须持有符合跨省异地就医规范的社会保障卡,对深圳参保人来说,指的是金融社保卡。同时,还有人员范围不同,省内异地就医深圳作为参保地,不要求必须先办理转诊或者备案手续才能直接结算,自行就医的也可以,只是报销比例有差异;国家平台则有限定人群,只有四类的备案人员才可以直接结算。四类备案人员分别是:达到法定退休年龄的参保人长期跨省居住的;本市户籍参保人长期跨省居住的;本市直通车企业参保人长期派驻省外的以及办理了转诊手续的人员。此外,待遇方面也有差异,省平台的话,深圳参保人到省内其他地市享受的还是深圳的待遇,包括目录的标准也一样。国家平台享受深圳的起付标准、支付比例和最高支付限额等待遇,但是采取的是就医地的目录。

  罗俊杰:假如参保人异地就医时要通过国家平台刷卡记帐,需要注意哪些事项?

  沈华亮:需要特别提醒的是,可以在深圳接入国家平台的医疗机构直接结算的人群范围,需省外参保人自行与参保地社保机构进行确认,同时需申领符合跨省异地就医规范的社会保障卡并在参保地办理相应的跨省异地就医备案手续。

  另外,省内异地就医报销方面需要特别提醒的是,因省平台目前不支持门诊费用直接结算,且上线的异地医院纳入我市定点范围的仅是住院待遇,参保人在省平台异地医院门诊发生的医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销。

  参保人未按医保办法规定办理转诊、备案手续,在省平台异地医院门诊发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付,但属于个人账户支付范围的,在个人账户余额中扣减。

  罗俊杰:异地就医现金报销受理业务需要注意哪些问题?

  黄少锋:异地就医现金报销受理业务从受理到审核报销是20个工作日办完,接下来支付费用在10个工作日内到账,但对报销情况复杂或特殊情况的可延期10个工作日。参保人在省外受理网点办理业务时,需将本人手机号码告知工作人员,如不需要纸质报销单,深圳市社保局会以短信方式通知报销结果;如需要纸质《社会医疗保险医疗费报销单》,留下邮寄地址,深圳社保局会选择邮政方式送达(邮费自付)。除了短信通知和邮政方式送达,参保人还可通过以下三种方式查询:深圳社保官网上的个人网页;“深圳社保”微信公众号;微信钱包内的“城市服务-社保”。

  罗俊杰:下面请社保局的工作人员为我们解答一下网友提的一些问题。第一个问题,有网友提问异地就医直接结算的好处有哪些?

  王兆婧:异地就医平台建立之前,报销周期长,垫付压力大,个人负担重,往返奔波累。参保人员异地就医自己先垫资,再回参保地报销。现在异地就医平台已经建立,在接入异地就医平台的医疗机构就医住院的,只需支付个人负担的医疗费用;医保支付费用,不再需要个人先垫付。

  罗俊杰:网友还问到有哪些人群可以跨省异地就医直接结算?

  王兆婧:这个问题刚刚我也有提到过,现在再进行详细的解释。主要有四类群体:

  一是异地安置退休人员,也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青,退休前在深圳参保,现在退休回原籍居住了。

  二是异地长期居住人员,指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如到北京这样的大城市,随子女居住,帮助带孩子的老年人。

  三是常驻异地工作人员,用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。比如深圳直通车企业有一些驻外的办事处,这些员工长期在外面工作。

  四是异地转诊人员,指符合参保地转诊规定的人员。如因深圳本地定点医疗机构诊断不了或者可以诊断,但是治疗水平有限,需要到外省就医的患者。

  罗俊杰:能不能简单说一下办理跨省异地就医的程序?

  王兆婧:可以用十个字来概括:先备案、选定点,持卡就医。

  第一步先备案,先在参保地医保经办机构备案。

  第二步选定点,选择跨省联网的定点医疗机构就医。

  第三步持卡就医,一定要带上全国统一标准的社会保障卡就医。

  罗俊杰:有的网友表示跨省异地就医直接结算的政策看起来很复杂,请为网友解释一下政策内容。

  王兆婧:跨省异地就医直接结算的政策和本地政策存在差异,概括起来,是三句话十五个字。

  (1)就医地目录,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。

  (2)参保地待遇,执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。

  (3)就医地管理,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

  罗俊杰:有一位网友问到他在几年前已经在社保窗口备案过了,能直接在省外结算吗?

  王兆婧:原本的备案和目前的跨省异地就医备案不同。去年,在跨省异地就医建设初期,我局已经通过多种方式,将历史的备案数据进行上传操作,部分人员的历史备案信息,我们经过数据处理,已经上传成功,但也有部分人员的备案数据因为各种原因不符合直接上传的情况,需要重新办理。我局已经通过多种方式进行宣传指引,也通过系统调取电话的方式,发送短信,指引相关参保人持金融社保卡到经办窗口重新备案。但截至目前仍有部分参保人未前来重新备案。参保人若想确认备案是否可以跨省直接结算,可前往社保分局查询,也可登录人社部建立的公共信息查询系统进行查询,网址是http://si.12333.gov.cn。

  罗俊杰:那个公共查询系统能查询哪些信息?

  王兆婧:这是全国医保联网的信息查询系统(网址:http://si.12333.gov.cn),有五大功能板块:异地定点医疗机构查询、参保人登记备案情况查询、异地就医经办机构查询、跨省异地就医费用查询、统筹区开通信息查询。

  三个板块无需注册即可查询。可查询已经接入国家平台的定点医疗机构的信息;开通的统筹区和经办机构的信息。已经在参保地完成备案的人员,可以在网站上注册,完成实名验证后,即可在线查询本人备案登记和异地就医结算信息。

  罗俊杰:下面我们来谈一下网友就医保异地就医现金报销省外受理业务提出的问题。有网友问到为什么广东省内未设网点呢?

  黄少锋:是因为省内统一平台起步比较早,截至2018年5月14日,上线医疗机构已突破696家,基本覆盖省内大部分地区,其中深圳有88家。因此,许多问题在省内平台刷卡就可以解决。而且深圳的政策比较好,省内没有办理备案和转诊也可以降点报销。

  罗俊杰:有参保人到网点办理的话,报销到账大概需要多长时间?刚刚我们工作人员也大概提到了报销所需要的时间,可否进行详细的说明?

  黄少锋:异地就医现金报销受理服务从受理到审核报销是20个工作日办完,接下来支付费用在10个工作日内到账,但对报销情况复杂或特殊情况的可延期10个工作日。

  罗俊杰:有网友问到:“我在深圳参保,如果在杭州发生了医疗费用,可以去上海报销吗?”

  黄少锋:可以的。只要是在省外发生的医疗费用都可以在北京、上海、武汉、重庆、长沙、成都、西安、天津、郑州、南京等十个城市中的任意一个受理网点办理报销业务,不用专程返回深圳报销。

  罗俊杰:那么非深户在省外医院看病的话,也可以在这十个城市办理医保报销业务吗?

  黄少锋:可以。此报销业务,不分深户与非深户,只要是正常参加医保的深圳一、二、三档参保人均可以办理业务。

  罗俊杰:有网友还问到一种情况,在外地生孩子的话,生育保险可以报销吗?

  黄少锋:本受理业务暂时不受理生育保险相关待遇,因为深圳市生育保险医疗费用报销实行定额报销,企业享受生育津贴待遇。

  罗俊杰:怎么查询受理网点联系方式?

  黄少锋:深圳社保局已在官网主页的“通知公告”栏目置顶了省外受理业务网点联系方式名单。近期将在深圳社保局官网主页开设项目专题版块,便于参保人查询和办理业务。

  罗俊杰:那今天就到这里,感谢各位。