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《深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇与理赔问卷调查》的调查结果反馈

日期:2016-07-26 16:34 来源:市社保局

  “一人20元,健康保一年。”深圳市重特大疾病补充医疗保险(以下简称“重疾险”)自2015年推出以来,便受到广大参保人的欢迎。 此前,深圳市社保局发出问卷,共收回有效问卷样本869份,发现有28%的受访者“不清楚”重疾险的相关待遇,只有6.7%的受访者了解重疾险的理赔流程。为此,针对参保人普遍关心又不太清楚的问题解答如下:

  一.重特大疾病补充医疗保险具体指向哪些“重特大疾病”?在这一问题上,只有44.5%的受访者知道正确答案,有22.5%的受访者表示“不清楚”。实际上,重疾险中的“重疾”并不限定具体疾病,只要达到待遇赔付的要求或符合药品的支付限制条件,即可享受赔付。

  重疾险的待遇具体包括两方面:待遇一:在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,超出部分由保险机构支付70%;待遇二:在同一社会医疗保险年度内,参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,由保险机构支付70%,支付金额最高不超过15万元。只要符合两项待遇的赔付条件,两项待遇可同时享受。不过,面对这一问题,有28%的受访者表示“不清楚”。

  值得注意的是,申请《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》的11个特药理赔前需要做资格登记,参保人需由具有资质的专科医师判断病情是否符合所申请药品的支付限制范围,并由该专科医生协助填写《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品使用申请表》,资格审核通过后才有机会获得赔付。

  二、本次调查发现,只有6.7%的受访者了解重疾险的理赔流程,60%的受访者表示“不了解。”重疾险的赔付比较便捷。参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店可持卡即时结算,应由重疾补充保险支付的费用,由平安保险与定点医疗机构、定点零售药店结算支付,参保人仅需支付应由其个人支付的费用。

  若参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店现金购买《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品的,可到社保经办网点的平安保险窗口申请现金理赔;自2015年7月1日起未经基本医保报销的住院费用如转诊市外住院医疗费用、常住异地住院医疗费用等,参保人先前往社保经办网点完成基本医保现金报销,报销单据显示达到重疾险待遇理赔条件的,也可在社保经办网点的平安保险窗口申请现金理赔。这也意味着,不论参保人的就医地点是否在深圳,只要符合重疾险的相关要求,也可进行理赔。

  不过,参保人也不能因此大意,错过理赔时间。根据政策文件规定:参保人现金垫付医疗费用的,应当在费用发生之日起12个月内应该申请理赔,住院医疗费用应当在出院之日起12个月内申请理赔。本次调查显示,42%的受访者答错或不清楚重疾险的理赔时间。