第一章 总　　则

第一条 为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理，建立诚信医保体系，根据《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函〔2004〕58号）和我市医疗保险相关规定，结合我市实际制定本办法。

第二条 定点医疗机构实行信用等级评定是以定点医疗机构及相关人员遵守医疗保险法规和履行医疗服务协议情况为主要依据，通过评估确定定点医疗机构AAA、AA、A和B四个信用等级，并实施分类管理的工作过程。

第三条 定点医疗机构实行信用等级的评定，按定点医疗机构的类别和等级，在同一定点类别和相同等级的范围内开展，以依法、公正、公开为原则，按照统一的内容、标准和程序进行。

第二章 评定内容与标准

第四条 本办法适用于与社会保险经办机构签订医疗保险协议的医疗单位，所有定点医疗机构均应适用本办法参加评定。

定点医疗机构必须将信用等级评定标牌挂于醒目位置，以引导参保人就医。

第五条 定点医疗机构信用等级评定以贯彻落实医疗保险政策和诚意履行医疗保险协议为主要内容，重点考察定点医疗机构如下几个方面：

（一）基础管理

（二）服务管理

（三）用药管理

（四）诊疗项目管理

第六条 社会保险经办机构制定并公布《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》（以下简称评定标准），作为对定点医疗机构考核的统一标准。

第七条 信用等级评定按评定标准确定分值，在同一定点类别和相同等级的范围内按分值高低进行排序，分值排在前1-2名的为AAA级定点医疗机构；分值排在后1-2名的为B级定点医疗机构；除AAA级和B级外，其余的定点医疗机构，前2/3为AA级定点医疗机构，后1/3为A级定点医疗机构。

AAA级定点医疗机构的评定分值最少需在总评分标准的90%以上，若在一个评定年度内没有达到AAA级评定标准的，可以缺位。

第八条 对定点医疗机构评定分值分配为：

（一）参保人的评分占30%。向各定点医疗机构的门诊参保人、住院参保人分别发放《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》各100—200份，并回收调查表，根据《深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》（附后），评分并统计。

（二）市社会保险经办机构的评分占70%。根据《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》评分。

第九条 定点医疗机构在日常服务中出现重大违规行为，或媒体披露后经社保机构查实的重大违规行为，在评定中直接确定为B级。

第十条 定点医疗机构所属科室、医生、社康的行为视为定点医疗机构的行为。

第三章 评定组织与程序

第十一条 设立定点医疗机构信用等级评定工作委员会作为评定工作的最高评定机关，委员会成员由社会保险经办机构、医院医保管理人员和医保专家代表组成。

第十二条 医疗机构信用等级评定分为公布标准、考核、评定、公布和管理等各项工作环节，并结合定点医疗机构全年的信用情况进行评定。

（一）考核：信用等级考核以年终综合考评为基础，采取联合检查的形式，全市同时进行，分组按评定标准确定信用等级评定基础分。

（二）评定：对信用情况进行全面评价，依据评定标准，以考核结果为基础，在充分考虑参保人员就诊率、住院率和服务满意率等指标的基础上，纳入随机检查、专项检查和季度检查，以及有效投诉情况进行评定。

（三）公布：社会保险经办机构通过媒体向社会公布。

（四）管理：医疗保险经办机构对获得不同医疗机构信用等级的医疗机构，实施等级管理。

第四章 信用等级管理

第十三条 社会保险经办机构根据定点医疗机构的信用等级与定点医疗机构签订协议，在协议中体现激励原则。

对于信用等级较高的定点医疗机构，采取适当减少监督检查次数、简化结算程序、降低结算预留额度、新项目（技术）优先准入等方式，予以奖励。

第十四条 社会保险经办机构对AAA级医疗机构实行以下管理：

（一）在年终结算时全额偿付与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用（以下简称质量挂钩金），并给予本定点机构质量挂钩金的5%作为奖励；

（二） 通过新闻媒体及劳动保障网向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长；

（三）采取自查与抽查相结合的方式管理。原则按每季度门诊处方100张和住院病历50份抽查。在对其抽查中，如果连续三次抽查合格率低于95%或被投诉经核实，情节严重的，取消AAA级定点医疗机构称号，降为AA或A级，并向社会公示。

（四）第二次被评为AAA信用等级的定点医疗机构将获得本定点机构质量挂钩金10%的奖励金。免除季度例行检查，每季度按医疗保险经办机构的有关规定进行自查，提交自查报告。

第十五条 社会保险经办机构对AA级医疗机构实行以下管理：

（一）在年终结算时偿付质量挂钩金的90% ；

（二）采取自我管理和医疗保险经办机构抽查相结合的管理方式。各级医疗保险经办机构按照各自职责，对定点医疗机构进行日常检查、专项检查，原则上按照处方及住院病人10%左右的比例抽查，督促定点单位定期检查药品、诊疗项目、服务设施范围三大目录维护的准确性；

（三）督促其逐步建立规范的医疗保险监督管理机制，定期对本院费用发生情况进行分析，自觉控制医疗费用支出。

第十六条 社会保险经办机构对A级医疗机构实行以下管理：

（一）在年终结算时偿付质量挂钩金的80%。

（二）各级医疗保险管理机构要将其作为重点检查对象，加大监督检查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。

（三）对医疗机构存在的问题，医疗保险经办机构要提出整改意见和期限。

第十七条 社会保险经办机构对B级定点医疗机构实行以下管理：

（一）年终结算时拒付质量挂钩金。

（二）据其具体情况实行整改，并挂黄牌警示。

（三）第二次考核仍属B级的，则终止社会医疗保险定点医疗机构协议。

第十八条 信用等级确定后，社会保险经办机构应对定点医疗机构相关情况进行监控，依据定点医疗机构在医疗服务及社会诚信方面的变化情况，每两年对定点医疗机构信誉等级进行一次评定。

对经评定达到上级信用等级标准或低于本级信用等级标准的，应按规定重新调整信用等级。B级定点医疗机构可直接上调为AAA级，AAA级可直接下调为B级。

第十九条 在信用等级评定中，定点医疗机构有弄虚作假行为的，取消AAA级信用等级的评定资格，在下一个评定中也不得评定为AAA级信用等级单位。

第二十条 需变更信用等级的，在作出变更信用等级后，医疗保险经办机构应自调整之日起30日内向其送达《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级认定调整通知书》并下发其相应信用等级的认定书。

第二十一条 社会保险经办机构建立定时通报制度，向卫生等相关行政主管部门通报信用等级评估状况及定点医疗机构的不诚信行为清单。

社会保险经办机构建立定点医疗机构及相关人员信用档案，定期向媒体公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并可以向社会提供查询服务，以建立诚信社会环境。

第二十二条 未按规定权限和程序评定完毕，各级定点医疗机构及个人不得擅自将信用等级的评定情况和有关评定资料向社会公布或泄露给他人。

社保人员徇私舞弊或者滥用职权，致使定点医疗机构信用等级评定结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，由社会保险经办机构依法给予行政处分。

第五章 附 则

第二十三条 本办法所称“以下”均不含本数，所称“以上”均含本数。

第二十四条 本办法由社会保险经办机构机构负责解释。

第二十六条 本办法自 2006年8月1日起执行。

下载附件：深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准

（2006年试行）

根据《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函〔2004〕58号），结合我市社会医疗保险工作实际，制定《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》,并按以下方案实施：

一、指导原则

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，为建设“和谐深圳、效益深圳”，提高我市定点医疗机构为参保人服务的质量和水平，通过《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》的实施，建立诚信和谐的医保关系并形成长效机制，使医疗服务更加贴近参保人，满足群众日益增长的医疗服务需求。

(一)定点医疗机构信用等级评定以定点医疗机构及其相关人员贯彻落实医疗保险政策和履行医疗保险协议为主要内容，通过医保检查、培训考核、参保人问卷调查以及投诉核实、综合考评等方式重点考察定点医院如下几个方面工作：

1、医疗保险基础管理

2、医疗保险服务管理

3、医疗保险用药管理

4、医疗保险诊疗项目管理

(二)定点医疗机构信用等级评定分为AAA、AA、A和B四个等级，评定结果向社会公开。

(三)定点医疗机构按其类别和级别进行信用等级评定，坚持依法、客观、公开、公正原则。通过评定，对定点医疗机构进行分级管理，引导其恪守诚信、自我监督、自我管理、自我完善、争做“诚信定点医疗机构”，从而促进我市医保工作。

二、评定范围

本市各级各类社会医疗保险定点医院（暂在定点服务范围为门诊和住院的定点医疗机构试行《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》）。

三、评定组织

由深圳市社会保险基金管理中心（以下称市社保机构）设立深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作委员会（以下称信用评定委员会）。

信用评定委员会：

主 任:袁建勇

副主任:黄贵权、市纪委派驻一组1人

成 员:沈华亮、苗华、周德平、肖敏静、罗登发、刘小平、许达军、林玲、王宜梅、梁晓梅，以及部分医疗保险专家委员会成员（随机抽取2人）。

信用评定委员会下设办公室，由沈华亮任办公室主任，由苗华任办公室副主任，成员由医保处和各管理处医保科工作人员组成。

四、评定时间

每两年评定一次。

五、实施方法

定点医疗机构信用等级评定主要通过医保培训考核、参保人问卷调查以及投诉核实、综合考评等方式进行评定。

（一）医保培训考核

医保培训考核指市社保机构提供医保培训DVD光碟，各定点医疗机构结合相关政策法规等内容具体组织实施培训，由市社保机构组织书面考试（原则上属地化管理），医院全部涉及医保工作的人员（应包括医保办、临床科室、辅助科室、信息科、财务科、收费处、住院处等，由医院提供名单）均须参加考试。试卷满分100分，80分合格。参加考试人员考试100%的合格，则医院培训考核项目验收合格。考试不合格者，应补考，补考仍不合格以及不参加补考者，不得为医保患者提供医疗服务。医保培训考核及验收结果纳入《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》中的相应项目内容。

（二）参保人问卷调查

参保人问卷调查由市社保机构按属地负责组织实施。从每家医院本年度医保住院病历中抽取100份（包括在院住院治疗病人），根据其病案首页中患者的姓名及联系地址，发送信件给患者，患者填好问卷表后将其发回市社保机构（信封及邮资由市社保机构提供）。

（三）综合考评

由信用评定委员会办公室组织成立6-8个联合检查组（每组包括医保处工作人员1-2名，各管理处工作人员3-4名，医保监督员3-4名，定点医院医保办工作人员1名），并对其成员进行1-2天的集中培训，宣布任务、明确分工，使其掌握统一的评分标准。

每组8-10人，设组长、副组长各一名、联络员1-2人（与参评定点医院联络）。每组分稽核（2人）、处方病历核查（4-6人）及现场检查（2人）三个小组，其中处方病历核查组通过检查处方、病历等核查《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》中第7项第（3）-（4）条、第8项第（2）条、第14项第（1）条、第17-19项、第22-25项；现场检查组核查《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》中第7项第（1）-(2)条、第8项第（1）条、第14项第（2）-（3）条、第16项(除第（6）条外)、第20-21项、第27项第（1）条；稽核小组负责核查《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》中其余各项。

各联合检查组在进行核查时应严格依照《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》各条款内容及要求，客观、公正地进行评分，评分完毕，应由被核查医院医保负责人签字认知。

(四)各联合检查组将评分结果报到信用评定委员会办公室，由办公室组织复核，市社保机构将培训考核验收情况、参保人投诉调查、定点医院处理情况等、参保人问卷调查结果及综合考评评分结果等报到信用评定委员会办公室，根据以上内容，结合我市卫生行政部门对各定点医疗机构的考评结果，由信用评定委员会对各定点医院做出相应的信用等级认定。

（五）公布信用等级评定结果

由信用评定委员会将评定结果（包括部分检查、问卷调查结果）通过媒体向社会公布。

（六）分级管理

根据评定结果，由市社保机构按照《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》对各定点医疗机构实施分级管理。

（七）建立档案

由信用评定委员会办公室对各定点医院的参评资料、考核结果等进行整理，建立我市社会医疗保险定点医疗结构信用等级档案。

六、实施步骤

（一）宣传动员阶段（拟定为2006年8月份）

由市社保机构召集各定点医疗机构负责人等召开宣传动员会，公布《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》及本实施方案。

（二）医保培训考核(拟定为2006年8月份下发培训材料，8-12月份由医院组织培训，10月份开始，由信用评定委员会组织考试、阅卷及评分)

（三）问卷调查（拟定于2006年11月—2007年4月进行）

（四）综合考评（拟定于2007年2--4月份进行）

（五）总结阶段（拟定于2007年5月份）

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导。实施《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》，是建设“和谐深圳、效益深圳”，切实维护广大医保参保人健康和权益的一项重大措施。市社保机构要全面负责，各部门主要负责人要亲自抓落实。要充分发挥定点医院的作用，促进医院明确责任，加强内部医保管理、诚信管理，改善服务态度，提高服务水平。

（二）精心组织，认真落实。实施《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》，时间跨度大，中间环节多，涉及人员多，需要面对处理的问题复杂多变，市社保机构工作人员要认真细致、公平公正，将涉及信用等级评定的各项工作组织好，将相应的各种材料核实、保管好，并及时提供给信用评定委员会办公室。各定点医院要根据《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》及本方案，制定落实“争创诚信定点医院”实施方案。

（三）总结经验，改进完善。在信用等级评定工作中，要及时发现问题，全面总结经验，积极改进在制度设计、工作安排以及方式方法等问题上的不足之处，总结在工作中好的方面，为今后的工作打下好的基础，促进信用等级评定工作走上客观、公正、透明、可信、好操作、节约的良性发展轨道。